El Servicio Cántabro de Salud (SCS) ha iniciado de forma piloto la 'Ruta del paciente pluripatológico', dirigida a cerca de 200 pacientes de los en los Centros de Salud Camargo-Costa y Bezana, con el objetivo de "personalizar e individualizar" la asistencia en función de las características de cada enfermo.
Esta iniciativa que se enmarca dentro del proyecto 'Ruta del Paciente Crónico', forma parte de la estrategia de atención a la cronicidad de Cantabria, proyecto piloto dirigido a cerca de 200 pacientes. El objetivo del SCS para este año es continuar con el despliegue de la iniciativa en otros centros del área de Santander e iniciarla en las Áreas de Laredo y de Torrelavega-Reinosa, ha informado el Gobierno en un comunicado.
La 'Ruta del paciente pluripatológico' es un proyecto cuyo objetivo es "identificar y organizar" la atención de pacientes con enfermedades crónicas que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía, y modificar el curso natural de sus enfermedades, demorando su progresión y mejorando su nivel de salud mediante una serie de intervenciones específicas.
Este proyecto, que sitúa al paciente y sus familiares en su entorno, persigue su implicación con el sistema sanitario, principalmente con su plan terapéutico. Además, en el caso de que precisen cuidados hospitalarios, cuentan con la coordinación previamente protocolizada entre Atención Primaria y Hospitalaria.
En definitiva, un proyecto dirigido a proveer una atención sanitaria integral y continuada entre los diferentes niveles asistenciales, ha destacado el Ejecutivo. Así se favorece un mayor control de las patologías, una reducción de las urgencias e ingresos hospitalarios y una mejor calidad de vida, ha añadido.
En este proyecto, impulsado desde la oficina de cronicidad y pluripatología del SCS, están implicados, principalmente, médicos de familia, profesionales de enfermería, trabajadores sociales y especialistas en Medicina Interna.
El punto de partida es la identificación de los pacientes afectados por dos o más enfermedades crónicas y que presenten un nivel de complejidad elevado. Este proceso se lleva a cabo mediante una herramienta informática de estratificación que recoge los datos sanitarios de los enfermos y que clasifica a los pacientes pluripatológicos en función de su nivel de riesgo.
Una vez identificados, el equipo de Atención Primaria formado por el médico de familia, el profesional de enfermería y el trabajador social, realiza una valoración integral a cada enfermo pluripatológico, que culmina con el establecimiento de un plan de cuidados individualizado y adaptado a sus características.
Cuando el estado de salud de alguno de estos pacientes empeore, se produce la intervención de los profesionales de referencia del Centro de Salud para resolverlo en su entorno habitual. En el caso de que la situación lo requiera, tanto el Centro de Salud Camargo-Costa como el de Bezana tienen asignado un especialista de Medicina Interna de referencia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
CONSULTA AL MÉDICO INTERNISTA
En estas situaciones, en las que se produce un agravamiento de las patologías del paciente, el médico de familia de Atención Primaria consulta con el internista de referencia por vía telefónica o por consulta no presencial, evitando al paciente tener que trasladarse hasta el hospital.
La respuesta del internista puede limitarse a un cambio de tratamiento y/o intensificación de los cuidados, o requerir la presencia del paciente en el hospital. En este último caso, se ha habilitado en Valdecilla una consulta específica con el objetivo de que en el día se estabilice al paciente.
Para aquellos casos que no sea posible estabilizar al paciente en el día y que por su estado tampoco sea necesario su ingreso en una cama de hospitalización tradicional se ha previsto que pueda ingresar por un período máximo de cinco días. Si se prevé una estancia superior, el paciente ingresaría en una cama de hospitalización tradicional.
En caso de ser necesario, y como ya viene realizándose, el médico internista utilizará como consultores a los profesionales de otras especialidades hospitalarias.
Durante el ingreso hospitalario el trabajador social realizará una valoración de estos pacientes con el fin de atender las necesidades especiales derivadas de cambios en su situación asistencial que puedan requerir cuando vuelvan a su entorno.
ENFERMERA DE ENLACE
Tanto si la estancia en el hospital es inferior a cinco días como si es superior, está prevista la figura de la enfermera de enlace hospitalario, que se encarga de coordinar su alta con los profesionales de enfermería de Atención Primaria.
Su principal función es la de asegurar la continuidad de cuidados y la coordinación entre niveles, independientemente de dónde se encuentre ubicado dicho paciente, ya sea en urgencias, hospitalizado en Medicina Interna, o en otra unidad por cualquier otro proceso que no sea una descompensación de sus enfermedades crónicas.
Si tras la estancia hospitalaria se han producido cambios relevantes en el cuadro clínico del paciente se procederá en Atención Primaria a una revaloración y adaptación de su plan de cuidados a la nueva situación.
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